maio
29

Cirurgia de terceiros molares: quebrando paradigmas – Artigo de um dos Professores da Atualização em Cirurgia Oral com Iniciação a Implantodontia da NAEO

Author NAEO    Category Geral     Tags

 

 Sem título Dr. Fernando Giovanella

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (UFPel-RS)

Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Cirurgião da equipe de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Santa Isabel de Blumenau
Mestre em Implantodontia (Universidade do Sagrado Coração-Baurú-SP)
Professor de Cirurgia e Anestesiologia (FURB)

 

Recebo diariamente pacientes para avaliação cirúrgica com vistas àexodontia de terceiros molares inclusos e, na maioria das vezes, os pacientes já vem com pré-conceitos e informações incorretas de alguns cirurgiões-dentistas que, por não militarem na área da cirurgia, contribuem involuntariamente para a criação de paradigmas cirúrgicos a serem quebrados durante a consulta com o cirurgião buco-maxilo-facial. Dessa forma irei discutir os tópicos mais comumente abordados na conversa inicial com esses pacientes.

Diante da indicação para exodontiade terceiros molares inclusos, alguns questionamentos inicias surgem tanto por parte do paciente, temeroso com as “lendas” a cerca da “retirada dos sisos”, quanto por parte de cirurgiões-dentistas, não habituados a estes procedimentos.Para o paciente com indicação de remoção dos quatro terceiros molares, o melhor é fazer o procedimento em uma, duas,três ou quatro etapas ?Quais os riscos? Quais os benefícios?Como é o controle da dor e do edema? Como ocorrerá a cicatrização? Como será a alimentação deste paciente?

Apesar de os pacientes, num primeiro momento, acharem o contrário, o procedimento em uma única etapa possui enormes vantagens:

O tempo de cicatrização envolvendo a exodontia de 1 ou 4 dentes extraídos simultaneamente, é exatamente o mesmo. Se eu fizer um corte na mão com 1mm de profundidade e 3 cm de extensão ele vai cicatrizar em aproximadamente 10 dias. Se esse mesmo corte fosse de 1mm de profundidade mas com 6 cm de extensão, a cicatrização também ocorrerá em aproximadamente 10 dias. Se esse mesmo corte for realizado em várias partes do corpo simultaneamente, da mesma forma, também cicatrizará em aproximadamente 10 dias. Ou seja, a cicatrização não ocorre ao longo da incisão, mas sim, através dela. Inclusive é muito comum na área médica a realização de cirurgia de duas áreas ao mesmo tempo (ex. joelho e ombro).

A medicação pré-operatória é de fundamental importância. A prevenção da dor é tão ou mais importante do que o combate à dor instalada. Existem vários trabalhos publicados4-5 que demonstram os benefícios de pré-medicação com glicocorticóides uma hora antes da cirurgia. No momento do trauma cirúrgico esta medicação já estará na circulação sanguínea, agindo em todos os sítios simultaneamente, sendo assim, se fizermos a apenas a exodontia de um dente, ou de 4 dentes, a dose e os efeitos da droga serão os mesmos. O controle da dor pós-operatório será feito com anti-inflamatórios e analgésicos de ação periférica e/ou opióides. O paciente deve ser esclarecido que todo desconforto pós-cirúrgico é passível de controle. Hoje há um arsenal terapêutico a disposição e os cirurgiões-dentistas, estão aptos a utilizá-lo.

 

Com relação ao uso de medicação pós-operatória, na maioria dos casos de cirurgias de dentes inclusos, utilizamos antimicrobianos. Contudo, o uso irracional e irrestrito destes medicamentos contribuiu para o aparecimento de bactérias resistentes a uma gama de antibióticos1. Assim, quanto menos expormos nossos pacientes a antibióticos, melhor. Porém, caso o paciente opte, ou profissional indique, fazer a exodontia de um dente por vez, haverá administração de antibiótico ao paciente 4 vezes.Tal fato, além de favorecer o crescimento de bactérias resistentes, contribui também para a questão do aumento do custo financeiro envolvido na medicação pós operatória (antibiótico, antiinflamatório, analgésico e antisséptico), levando a um gasto quatro vezes maior, quando comparado á realização da extração dos quatro terceiros molares.

Os cuidados pós-operatórios, caso o paciente seja submetido a exodontia de apenas um terceiro molar, envolverão  alimentação líquida/pastosa e fria por 24 a 48 horas; pastosa em temperatura ambiente do 2º ao 3º dia e macia nos dias seqüentes. Caso o paciente seja submetido à cirurgia para remoção dos quatro terceiros molares, os cuidados serão exatamente os mesmos.O fato de o paciente ter sido operado em apenas um lado não o permitirá mastigar alimentos sólidos do lado oposto no dia seguinte a cirurgia. O que acontece em cirurgias de terceiros molares intra-ósseos e profundos,nos quais grande ostectomia se faz necessário, é que haverá a formação de trismo, pois o músculo bucinador foi parcialmente seccionado. Esse trismo acomete a boca como um todo e não unilateralmente, ou seja, o pós-operatório para exodontia de dois dentes será o mesmo que para quatro 4 dentes.

O controle da dor pós-operatória será o resultado de fatores como: tempo de cirurgia, técnica cirúrgica com mínimo dano tecidual, medicação pré e pós operatória e algo de fundamental importânciamas pouco levado em consideração pela maioria dos cirurgiões: o controle da ansiedade. Os escores de dor são muito maiores em indivíduos estressados2. Esse controle da ansiedade deve ser feito de duas maneiras. Primeiro o estabelecimento de um vínculo de confiança entre profissional e paciente. Quando o profissional é bem preparado, fala e age com confiança, o paciente sente isso e cria um laço de confiança, tendo a sensação de “estar bem amparado”. Em segundo lugar o controle medicamentoso da ansiedade. A maioria dos pacientes que serão submetidos à cirurgia de 4 terceiros molares simultaneamente devem ser pré-medicados com medicação ansiolítica (benzodiazepínicos), os quais trazem uma série de benefícios aos pacientes como diminuição do fluxo salivar, manutenção da pressão arterial e glicemia em níveis fisiológicos, relaxamento muscular e sonolência. Apesar de alguns dentistas terem receio do uso de medicamentos “tarja preta”, essas drogas possuem uma alta margem de segurança o boa tolerância3.

Uma questão também muito importante é a necessidade de afastamento das atividades laborais, que irá variar de acordo profissão de cada paciente. Geralmente profissionais liberais não podem se afastar do trabalho 4 quatro vezes para se submeterem remoção dos sisos, sendo que um único procedimento é possível de ser executado, beneficiando o paciente.

Percebe-se que a remoção dos 4 terceiros molares em um único procedimento é bastante vantajoso para o paciente, porém, apenas profissionais que vivenciam a cirurgia como rotina estão aptos a realizar tais procedimentos. O bom senso contra-indica o profissional ser propor a realizar um procedimento em sessão única e levar 1 hora para remover cada um dos quatro terceiros molares. Outro aspecto importante é com relação a dose máxima anestésica. O profissional tem que estar apto a calcular a dose máxima e ter uma precisão de técnica anestésica, sob o risco de ocorrer sobredose de anestésico local. Não indica-se que apenas o  cirurgião buco-maxilo-facial deva executar tais procedimentos, apenas advoga-se que o procedimento deve ser feito por quem é tecnicamente e cientificamente preparado, sabe lidar com intercorrências pré, trans e pós cirúrgicas, nunca esquecendo que o bem estar e a segurança do paciente devem estar sempre em primeiro lugar.

 

Email: contato@fernandogiovanella.com.br

 

1.            Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E, van de Sande-Bruinsma N, de Kraker M, Monen J, et al. Prevalence of penicillin and erythromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae isolates reported by laboratories in the southern and eastern Mediterranean region. Clin Microbiol Infect. 2009 Mar;15(3):232-7.

2.            Ong CK, Seymour RA, Tan JM. Sedation with midazolam leads to reduced pain after dental surgery. Anesth Analg. 2004 May;98(5):1289-93, table of contents.

3.            Mui LM, Teoh AY, Ng EK, Lee YT, Au Yeung AC, Chan YL, et al. Premedication with orally administered midazolam in adults undergoing diagnostic upper endoscopy: a double-blind placebo-controlled randomized trial. Gastrointest Endosc. 2005 Feb;61(2):195-200.

4.            Klongnoi B, Kaewpradub P, Boonsiriseth K, Wongsirichat N. Single dose intramuscular injection dexamethasone on preoperative lower impacted third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec 28.

5.            Antunes AA, Avelar RL, Martins Neto EC, Frota R, Dias E. Effect of two routes of administration of dexamethasone on pain, edema, and trismus in impacted lower third molar surgery. Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;15(4):217-23.

Comente!